Dur brzuszny

dr Karolina Tarasiuk 

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej

mgr. Konrad Radzikowski Travel Care


Wstęp

Dur brzuszny jest bakteryjną chorobą zakaźną wywoływaną przez gram-ujemne pałeczki Salmonella Typhi. Choroba ta w przeszłości znana była jako tyfus (ang. typhoid fever) lub tyfus brzuszny (łac. Typhus abdominalis). Nazywana jest chorobą „brudnych rąk”, ponieważ tak samo jak w przypadku cholery lub WZW typu A , odwołuje się do czynników jej powstawania, tzn. nieprzestrzegania zasad higieny rąk oraz żywności i żywienia podczas wystąpienia sytuacji ograniczonego dostępu do czystej wody i sanitariatów (np. w czasie trwania konfliktów zbrojnych, klęsk żywiołowych, kryzysów humanitarnych).

Zakażenia bakteryjne S. Typhi odnotowuje się niemal na całym świecie: na kontynencie azjatyckim (m.in. Indie, Bhutan, Birma, Rosja, Zanzibar), europejskim (m.in. Białoruś, Serbia, Czarnogóra, Ukraina, Albania, Bułgaria), afrykańskim (m.in. Tunezja, Tanzania, Seszele, Mauritius, Maroko, Madagaskar, Demokratyczna Republika Konga, RPA, Egipt) oraz w obu Amerykach, ze szczególnym uwzględnieniem jej centralnej części (m. in. Meksyk, Dominikana, Haiti, Kuba, Boliwia). 

Ryc. 1. Endemiczne obszary występowania duru brzusznego na świecie.

Źródło: K. Korzeniewski, Malaria, Medycyna Podróży, https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, dostęp 09.03.2023.

Epidemiologia

Szacuje się, że rocznie na dur brzuszny zapada od 16 do 33 mln rocznie, z czego pół miliona kończy się zgonem., Inne źródła podają, że rocznie na całym świecie pałeczką S. Typhi zakażonych zostaje 22 mln osób, z czego ponad 200 tys. zakażeń kończy się zgonem pacjenta. Według WHO, Światowej Organizacji Zdrowia (ang. Word Health Organization) corocznie odnotowuje się 11-21 mln zakażeń, z czego 128-161 tys. osób umiera.  Literatura przedmiotu wskazuje na fakt ograniczonego odstępu  do danych z nadzoru epidemiologicznego i potwierdzonych laboratoryjnie wyników badań w krajach azjatyckich i afrykańskich, w związku z czym istnieje możliwość istotnego niedoszacowania nasilenia choroby we wskazanych obszarach.

Istotny problem epidemiologiczny dur brzuszny stanowi w Azji i Afryce, gdzie odnotowuje się rocznie do nawet 33 mln zakażeń i 500 tys. zgonów. Zapadalność na dur brzuszny na tym obszarze czasami przekracza wartość 100 zakażeń na 100 tys. mieszkańców, z czego największą populację chorych stanowią dzieci od okresu noworodkowego i niemowlęcego do dzieci w wieku szkolnym i młodzieży.

W latach 2017-2022 CDC dzięki monitorowaniu epidemii zidentyfikowało aż siedem nowych ognisk duru brzusznego, m.in.: na Filipinach, w Pakistanie, Chinach, i trzy w Zimbabwe.

W Polsce tyfus stanowił poważny problem epidemiczny w okresie od międzywojnia (od ok. 1918 roku) aż do zakończenia II wojny światowej. Aktualnie zakażenia bakteriami tyfusu rejestrowane są sporadycznie. W latach 2017-2022 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie odnotował 15 przypadków duru brzusznego (2017 – 7 zakażeń, 2018 – 2 zakażenia, 2019 – 3 zakażenia, 2020 i 2021 – brak zakażeń, 2022 – 3 zakażenia).

Wektor zakażenia

Źródłem zakażenia jest skażona bakteriami S. Typhi woda i żywność (ostrygi, jaja, lody, mięso, napoje mrożone, ryby, produkty mleczne, owoce), ale także bezpośredni kontakt z nosicielem lub zakażoną osobą (poprzez kał lub mocz). 

Zanieczyszczenie żywności może nastąpić w wyniku kontaktu z nią osoby zarażonej – dotyczy to zarówno osób pracujących w gastronomii, jak również osób przygotowujących posiłki w warunkach domowych, a także ludzi pracujących przy dostawach, załadunkach i rozładunkach żywności. 

Zakażenia występują głównie w krajach i na obszarach o niskim standardzie sanitarnym. Czynniki sprzyjające zakażeniom to przede wszystkim brak dostępu do czystej wody pitnej, nieprzestrzeganie podstawowych zasad higieny żywności i żywienia oraz brak dostępu do urządzeń sanitarnych. Ryzyko transmisji patogenów wśród ludzi w miejscach, gdzie nie ma dostępu do czystej wody jest dwa razy większe niż w przypadku obszarów, które taki dostęp posiadają. 

Przyczynami szerzenia się zakażeń mogą być również awarie infrastruktury wodociągowo-kanalizacyjnej spowodowane konfliktami zbrojnymi lub klęskami Źródło: Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022.

Leczenie

Pacjenci ze zdiagnozowanym durem brzusznym, powinni być obligatoryjnie poddani hospitalizacji. Leczenie bazuje na antybiotykach i leczeniu objawowym – obecnie podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania z grupy fluorochinolonów, a jeżeli terapia jest nieskuteczna, do leczenia włączane są steroidy. Ważnym elementem całego postępowania leczniczego jest uzupełnianie płynów elektrolitowych. Nie wyklucza się podawania medykamentów wspierających krążenie. 

W przypadku leczenia dzieci stosuje się antybiotyki z grupy cefalosporyn (ceftriakson – zasada podania: 100 mg na każdy kilogram ciała na dobę co 12 godzin przez maksymalnie 10 dni) i antybiotyki makrolidowe (azytromycyna – zasada podania: 20 mg na każdy kilogram ciała na dobę co 24 godziny przez 7 dni). 

W 2019 roku Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia ds. Wyboru i Stosowania Leków Podstawowych zatwierdził azytromycynę, ciprofloksacynę i ceftriakson jako antybiotyki pierwszego wyboru w leczeniu duru brzusznego.

Nie wyklucza się nawrotu choroby, objawiającym się ponownym wzrostem temperatury ciała w okresie 1-3 tygodnie od wyzdrowienia. Nawroty są niezwykle rzadkie, aczkolwiek występują u pacjentów nieleczonych lub leczonych chloramfenikolem.

Profilaktyka 

W pierwszej kolejności zapobieganie durowi brzusznemu powinno opierać się o edukację społeczeństwa celem podnoszenia jego świadomości z zakresu przyczyn szerzenia się chorób zakaźnych oraz wdrażania praktyk wywołujących zmiany zachowań zmniejszających ryzyko zakażeń (również uświadamiania o szczególnej roli szczepień ochronnych).

Podstawowe działania zapobiegające zakażeniu S. Typhi ukierunkowane są na zachowywanie podstawowych zasad higieny rąk oraz żywności i żywienia – w szczególności dokładne mycie rąk z płynem dezynfekcyjnym lub mydłem oraz odpowiednim przygotowywaniu posiłków poprzez dokładne mycie owoców i warzyw. W przypadku przebywania w rejonach epidemicznego występowania choroby, posiłki należy spożywać wyłącznie ze sprawdzonych źródeł oraz pamiętać o piciu wody butelkowanej. Należy unikać konsumpcji lokalnych lodów, innych produktów spożywczych i fast foodów.

Najskuteczniejszą formą profilaktyki są szczepienia. Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje wprowadzenie szczepionek przeciwko durowi brzusznemu w krajach o zwiększonej zachorowalności na tę chorobę. Działania te powinny być połączone z szeroko zakrojoną edukacją społeczeństwa (zdrowotną i w zakresie higieny), poprawie warunków sanitarnych, zwiększaniu dostępu do bezpiecznych źródeł wody, ale również ze szkoleniem personelu medycznego w zakresie diagnostyki i leczenia duru brzusznego. Pierwsze szczepionki do kalendarza szczepień wprowadzono w 2018 roku w Mumbaju, w 2021 roku w Liberii i Zimbabwe, w 2022 roku w Nepalu, następnie w Pakistanie (I faza – 2019 rok, II faza – 2021 rok, III faza – 2022 rok) i w Samoa (I faza – 2021 rok, II faza – 2022 rok). Warto jednak zaznaczyć fakt, że w wielu krajach endemicznego występowania duru brzusznego, nie wprowadzono obowiązkowych szczepień przeciwko tej chorobie (np. w Bangladeszu, czy też Malawi). Światowa Organizacja Zdrowia zaleca również ścisły monitoring zakażeń S. Typhi w krajach endemicznego występowania tego patogenu, co pomoże zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność z powodu choroby jaką wywołuje.

W Polsce, zgodnie z komunikatem Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2022 r. w sprawie programu szczepień ochronnych na rok 2023, szczepienia przeciwko durowi brzusznemu zaliczone zostały do grupy szczepień zalecanych, w szczególności dla osób podróżujących w regiony endemicznego lub epidemicznego występowania te choroby. Szczepionki przeciw durowi brzusznemu, w zależności od producenta,  różnią się schematem podania i liczbą dawek oraz sposobem jej przyjęcia (doustnie, domięśniowo lub podskórnie). 

Zarówno na świecie, jak i w Polsce dostępne są trzy szczepionki:

  1. żywa szczepionka do stosowania doustnego (Vivotif);
  2. inaktywowana, pełnokomórkowa szczepionka zawierająca zabite formaldehydem i wysoką temperaturą bakterie S. Typhi oraz
  3. polisacharydowa szczepionka (Typhim Vi) zawierająca oczyszczony polisacharyd otoczkowy S. Typhi

Szczepionka polisacharydowa wymaga podania jednej dawki, która zapewnia ochronę na ok. 3 lata. W przypadku szczepionki pełnokomórkowej, schemat szczepienia wskazuje na podanie trzech dawek w określonych odstępach czasu: II dawka po miesiącu od pierwszego szczepienia, III dawka po roku od przyjęcia II dawki. Dawkę przypominającą należy przyjąć w przypadku możliwości kolejnego narażenia na patogen lub po upłynie okresu 3 do 5 lat od szczepienia. 

Badania wykazały, że skuteczność i bezpieczeństwo podania jednej dawki szczepionki dzieciom na poziomie 79-95%. Odporność u dzieci trwa ok. 7 lat.

Pełny cykl szczepienia szczepionką doustną Vivotif obejmuje przyjęcie III dawek (3 kapsułki) przez 5 kolejnych dni (co drugi dzień jedna kapsułka). Może być stosowana zarówno u dorosłych, jak i u dzieci od 6 roku życia. Kapsułkę należy popić zimną lub letnią wodą godzinę przed posiłkiem. Odporność wykształca się po okresie 7-10 dni od przyjęcia III dawki. Dawkę przypominającą w wyżej opisanym schemacie szczepienia należy przyjąć analogicznie po upływie 3 lat lub w przypadku kolejnego narażenia związanego z wyjazdem w rejony endemicznego występowania choroby.

Podsumowanie

Dur brzuszny jest kosmopolityczną chorobą zakaźną, która nieleczona w krótkim czasie może prowadzić do zgonu pacjenta. Jest istotnym problemem epidemiologicznym w krajach o niskim standardzie sanitarnym i w miejscach gdzie dostęp do czystej wody pitnej jest znacznie ograniczony. Profilaktyka oprócz przestrzegania zasad higieny osobistej oraz żywności i żywienia to przede wszystkim szczepienia ochronne. Głównymi grupami które powinny być objęte szczepieniami to osoby podróżujące w rejony endemiczne oraz wybrane grupy zawodowe. Wiodącymi szczepionkami dla tych osób są Vivotif i Typhim Vi. W codziennej praktyce lekarza Typhim Vi zapewnia szybką iniekcję pacjenta, Vivotif zaś daje możliwość redukcji iniekcji u pacjentów z zaleconymi wieloma szczepieniami oraz preferujących szczepionki doustne. Ważne jest również bezwzględne zachowywanie odpowiedniej higieny osobistej. Działania zapobiegawcze powinny również skupić się na promocji szczepień ochronnych przeciwko durowi brzusznemu. Pełny cykl szczepienia powinien zostać zakończony min. 10 dni przed planowanym wyjazdem. Szczepienia zapewniają ochronę przed zakażeniem na ok. 3 lata.

Przypisy:

UNICEF, Typhoid conjugate vaccine: supply and dem and update, dostęp online:  https://www.unicef.org/supply/media/15236/file/Typhoid-Conjugate-Vaccine-Supply-and-Demand-Update-December-2022.pdf, 12.03.2023 oraz K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 09.03.2023.

Damian.pl (2022), Dur brzuszny – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka na tyfus, dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Szczepionka przeciw durowi brzusznemu, dostęp online: https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

Aktualizacja zagrożeń zdrowotnych na świecie do dnia 25.01.2023 r., dostęp online: file:///C:/Users/User/
Downloads/Zagro%C5%BCenia_zdrowotne_na_%C5%9Bwiecie_25012023r_.pdf, 09.03.2023 oraz K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 09.03.2023.

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Szczepionka przeciw durowi brzusznemu, dostęp online: https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

 E. Zygmunt-Siembida (2023), Tyfus – co to za choroba, jakie daje objawy, jak się ją leczy?, dostęp online: https://wylecz.to/choroby-zakazne/tyfus/, 09.03.2023.

K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 09.03.2023.

UNICEF, Typhoid conjugate vaccine: supply and dem and update, dostęp online:  https://www.unicef.org/supply/media/15236/file/Typhoid-Conjugate-Vaccine-Supply-and-Demand-Update-December-2022.pdf, 12.03.2023  oraz Damian.pl (2022), Dur brzuszny – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka na tyfus, dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

F. Khanam, AG. Ross, NAJ. McMillian, F. Qadri, Toward typhoid feler elimination, International Journal of Infectious Diseases 2022; 119: 41–43, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.03.036.

Damian.pl (2022), Dur brzuszny – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka na tyfus, dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

M. Hancuh, J. Walldorf, AA. Minta, C. Tevi-Benissan, KA. Christian, Y. Nedelec, K. Heitzinger, M. Mikoleit, A. Tiffany, AD. Bentsi-Enchill, L. Breakwell, Typhoid feler surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction – worldwide, 2018-2022, Morbidity and Mortality Weekly Report 2023; vol. 72, no. 7, dostęp online: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/pdfs/mm7207a2-h.pdf, 12.03.2023.

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Szczepionka przeciw durowi brzusznemu, dostęp online: https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Raporty: Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce w latach 2017-2022.

K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 09.03.2023.

E. Zygmunt-Siembida (2023), Tyfus – co to za choroba, jakie daje objawy, jak się ją leczy?, dostęp online: https://wylecz.to/choroby-zakazne/tyfus/, 09.03.2023.

Damian.pl (2022), Dur brzuszny – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka na tyfus, dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022.

Damian.pl (2022), Dur brzuszny – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka na tyfus, dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/dur-brzuszny/, 09.03.2023.

F. Khanam, AG. Ross, NAJ. McMillian, F. Qadri, Toward typhoid feler elimination, International Journal of Infectious Diseases 2022; 119: 41–43, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.03.036.

E. Zygmunt-Siembida (2023), Tyfus – co to za choroba, jakie daje objawy, jak się ją leczy?, dostęp online: https://wylecz.to/choroby-zakazne/tyfus/, 09.03.2023.

A. Żukowska, W. Hryniewicz, Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu – 2020. Materiał przeznaczony dla komitetów terapeutycznych i zespołów ds. antybiotykoterapii, dostęp online: file:///C:/Users/User/Downloads/rekomendacje-diagnostyki-terapii_2021.03.02.pdf, 09.03.2023.

Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022.

Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022.

Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022.

E. Zygmunt-Siembida (2023), Tyfus – co to za choroba, jakie daje objawy, jak się ją leczy?, dostęp online: https://wylecz.to/choroby-zakazne/tyfus/, 12.03.2023 oraz Damian.pl (2022), Dur brzuszny – przyczyny, objawy, leczenie, szczepionka na tyfus, dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/dur-brzuszny/, 12.03.2023.

Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022 oraz K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 09.03.2023.

M. Hancuh, J. Walldorf, AA. Minta, C. Tevi-Benissan, KA. Christian, Y. Nedelec, K. Heitzinger, M. Mikoleit, A. Tiffany, AD. Bentsi-Enchill, L. Breakwell, Typhoid feler surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction – worldwide, 2018-2022, Morbidity and Mortality Weekly Report 2023; vol. 72, no. 7, dostęp online: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/pdfs/mm7207a2-h.pdf, 12.03.2023.

M. Hancuh, J. Walldorf, AA. Minta, C. Tevi-Benissan, KA. Christian, Y. Nedelec, K. Heitzinger, M. Mikoleit, A. Tiffany, AD. Bentsi-Enchill, L. Breakwell, Typhoid feler surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction – worldwide, 2018-2022, Morbidity and Mortality Weekly Report 2023; vol. 72, no. 7, dostęp online: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/pdfs/mm7207a2-h.pdf, 12.03.2023.

F. Khanam, AG. Ross, NAJ. McMillian, F. Qadri, Toward typhoid feler elimination, International Journal of Infectious Diseases 2022; 119: 41–43, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.03.036.

M. Hancuh, J. Walldorf, AA. Minta, C. Tevi-Benissan, KA. Christian, Y. Nedelec, K. Heitzinger, M. Mikoleit, A. Tiffany, AD. Bentsi-Enchill, L. Breakwell, Typhoid feler surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction – worldwide, 2018-2022, Morbidity and Mortality Weekly Report 2023; vol. 72, no. 7, dostęp online: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/pdfs/mm7207a2-h.pdf, 12.03.2023.

Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2022 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2023.

Centre for Enteric Diseases, The National Institute for Communicable Diseases (NICD), a divisin of the National Health Laboratory Service (NHLS, Enteric fever (typhoid and paratyphoid fever). Recommendations for diagnosis, management and public health response, Enteric Fever Guidelines 2022.

B. Bukowska (2022), Dur brzuszny (tyfus) – szczepionki, objawy i przyczyny, dostęp online: https://www.doz.pl/czytelnia/a16819-Dur_brzuszny_tyfus__szczepionki_objawy_i_przyczyny, 12.03.2023 oraz K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 12.03.2023.

K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 12.03.2023 oraz E. Zygmunt-Siembida (2023), Tyfus – co to za choroba, jakie daje objawy, jak się ją leczy?, dostęp online: https://wylecz.to/choroby-zakazne/tyfus/, 12.03.2023.

K. Korzeniewski, Dur brzuszny, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/dur-brzuszny, 12.03.2023

 M. Hancuh, J. Walldorf, AA. Minta, C. Tevi-Benissan, KA. Christian, Y. Nedelec, K. Heitzinger, M. Mikoleit, A. Tiffany, AD. Bentsi-Enchill, L. Breakwell, Typhoid feler surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction – worldwide, 2018-2022, Morbidity and Mortality Weekly Report 2023; vol. 72, no. 7, dostęp online: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/pdfs/mm7207a2-h.pdf, 12.03.2023.

Vivotif. Aneks nr I. Charakterystyka produktu leczniczego, dostęp online: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/38609/characteristic., 12.03.2023 oraz Szczepienia.info (2023), Lista szczepionek oraz ChPL do pobrania, dostęp online: https://szczepienia.pzh.gov.pl/dla-lekarzy/lista-szczepionek-oraz-chpl-do-pobrania-2/, 12.03.2023.

Czytaj także:

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.