Azja

Azja – profilaktyka przed wyjazdem

Azja – niemal 1/3 lądów na ziemi, więcej niż 4 mld mieszkańców, ponad 50 niepodległych państw i terytoriów zależnych. Statystyki są imponujące, choć i tak w pełni nie oddają klimatu przyciągającego na ten największy kontynent miliony turystów rocznie.

Ruch międzynarodowy narasta od lat, a w roku 2016 wśród wszystkich regionów świata największy wzrost liczby podróżnych dotyczył właśnie Azji i wynosił aż 9% w porównaniu z podobnym okresem w 2015r. Według prognoz Światowej Organizacji Turystyki (UNWTO) ten trend utrzyma się także w najbliższej przyszłości (Ryc. 1). Odwiedzających Azję jest coraz więcej i dotyczy to także podróżnych z Polski. Wakacje w Tajlandii, nurkowanie na Malediwach, podróż poślubna lądem do Indii, przejazd Koleją Transsyberyjską, trekking w Himalajach, zimowe ferie z dziećmi na Sri Lance, wolontariat na Sulawesi i… na tym lista pomysłów na eksplorację Azji oczywiście się nie zamyka. Jeżeli chcielibyśmy podsumować ten kontynent jednym słowem, byłaby to „różnorodność”. Wszystkie azjatyckie podróże mają natomiast jedną cechę wspólną: warto się do nich rzetelnie przygotować pod względem zdrowotnym.

Ryc.1. Międzynarodowy ruch turystyczny w poszczególnych regionach świata – prognoza UNWTO, 2016 r.

Podobnie jak przed wyjazdem do innych regionów tropikalnych i krajów rozwijających się, w takich przygotowaniach warto uwzględnić:

  • ryzyko wynikające z endemicznego występowania egzotycznych chorób infekcyjnych (na przykład japońskiego zapalenia mózgu i szczególnej epidemiologii tej choroby w Azji
  • zagrożenia wywołane przez drobnoustroje kosmopolityczne, ale powszechne w złych warunkach sanitarnych (m. in. dur brzuszny ,cholera w Indiach,)
  • ograniczenia w dostępie do placówek opieki zdrowotnej oferujących usługi na godnym zaufania poziomie (co jest szczególnie istotne dla rodzin podróżujących z małymi dziećmi).

Ponadto, na kontynencie, na którym znajdziemy zarówno najwyższe szczyty Ziemi, jak i jedne z największych lasów deszczowych nie można pominąć w przygotowaniach medycznych do wyjazdu uwarunkowań środowiskowych, w tym zagrożeń ze strony niebezpiecznej fauny i flory.


Azja – bezpieczna podróż A.D. 2017

Wirus Zika, nazywany „młodszym kuzynem dengi” również należy do rodzaju Flavivirus i przenoszony jest przez te same gatunki komarów Aedes. Po raz pierwszy stwierdzony został u ludzi w Afryce Zachodniej ponad 50 lat temu i dopiero po pół wieku sporadycznie rozpoznawanych zachorowań doprowadził do kilku dużych epidemii na wyspach Pacyfiku w 2007-2014.

Następnie rozprzestrzenił się na kontynencie amerykańskim. Objawy infekcji występują tylko u niektórych osób zakażonych wirusem Zika. Zwykle wywołuje on łagodną chorobę ogólnoustrojową z gorączką, zapaleniem spojówek, wysypką, bólem głowy i stawów, jednak bardzo poważnym problemem związanym z wirusem Zika jest jego działanie teratogenne. W 2016 roku potwierdzono związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zakażeniem Zika w ciąży, a ciężkimi wadami OUN płodu. Według oceny przeprowadzonej w roku 2017 w USA ten problem dotyczy 1 na 10 zakażonych matek.

Zachorowania w Azji rozpoznawane są od września 2016r., jest ich coraz więcej, a zasięg zagrożenia tym wirusem poszerza się. Niezwykle ważne staje się więc informowanie podróżnych o ryzyku związanym z wirusem Zika, ochronie przed komarami w podróży i zasadach bezpieczeństwa dotyczących kobiet ciężarnych i planujących ciążę, ze zwróceniem szczególnej uwagi na możliwość transmisji zakażenia drogą płciową.

Wirus Zika nie jest jedyną „niespodzianką epidemiologiczną”, która pojawiła się w Azji w ostatnich miesiącach. W pierwszej ubiegłego roku 11 obywateli Chin zachorowało na żółtą gorączkę po powrocie z Angoli, w której trwała wówczas epidemia tej choroby. Ta pozornie nieduża liczba chorych groziła poważną epidemią wśród nieodpornej ludności azjatyckiej, zamieszkałej przecież w warunkach sprzyjających transmisji wirusa żółtej gorączki – podobnie jak dengi, czy wirusa Zika. Tym razem do katastrofy epidemiologicznej na szczęście nie doszło, jednak sytuacja ta pokazała, jak istotna jest odpowiedzialna profilaktyka infekcji w mobilnym świecie XXI wieku. Nasz „medyczny przewodnik po Azji” ułatwia zaplanowanie takiej odpowiedzialnej i zarazem skutecznej profilaktyki, umożliwiającej bezpieczne podróże… od Nemrut Dağı Milli Parkı po Kelimutu i jeszcze dalej.

 

Przygotowanie medyczne pacjenta przed podróżą do tropiku

Ocena ryzyka podróży uwzględniająca stan zdrowia podróżnego:

  • Choroby przewlekłe i pozostałe obciążenia zdrowotne
  • Leki stosowane przewlekle
  • Alergie, zwłaszcza na składniki szczepionek i leki
  • Stan dotychczasowego uodpornienia
  • Inne ważne informacje zdrowotne np. obecna lub planowana podczas podróży ciąża
Ocena ryzyka związanego z podróżą:
  • Trasa podróży: kraj lub kraje, regiony i prowincje, przekraczane po drodze granice, miasta, tereny wiejskie
  • Długość wyjazdu i pora roku: sucha, deszczowa, pora zwiększonego ryzyka ognisk niektórych chorób zakaźnych
  • Cel i charakter podróży: rekreacyjny, zawodowy, wizyta rodzinna
  • Styl podróżowania: pobyt stacjonarny, zorganizowany, wyjazd indywidualny, niskobudżetowy, „tramping”
  • Planowane aktywności: turystyka kwalifikowana, nurkowanie, pobyt w warunkach wysokogórskich, pielgrzymki, bliskie kontakty z miejscową ludnością, safari, wyprawy ekstremalne
  • Inne szczególne okoliczności podróży
Zalecenia profilaktyczne dla podróżnego – wybór w zależności od oceny ryzyka
  • Obowiązkowe i zalecane szczepienia ochronne
  • Zapobieganie malarii
  • Biegunka podróżnych: profilaktyka i leczenie
  • Zapobieganie innym chorobom przenoszonym drogą pokarmową
  • Zapobieganie innym chorobom przenoszonym przez owady
  • Pozostałe zasady nieswoistej profilaktyki chorób zakaźnych i pasożytniczych w tropiku, w tym dotyczące bieżących zagrożeń epidemiologicznych
  • Ochrona przed czynnikami środowiskowymi (duże wysokości n.p.m., zagrożenia związane z klimatem)
  • Profilaktyka chorób związanych ze środkami transportu (ŻChZZ, choroba lokomocyjna)
  • Ochrona przed pokąsaniem przez zwierzęta, wścieklizną i innymi chorobami odzwierzęcymi, ochrona przed jadowitymi roślinami i zwierzętami
  • Wyposażenie apteczki podróżnej
  • Informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym w podróży
  • Informacja o możliwościach opieki zdrowotnej w rejonie docelowym
  • Indywidualne zalecenia w szczególnych przypadkach (dla dzieci, osób przewlekle chorych, wymagających modyfikacji leczenia w podróży, dla podróżnych planujących wyjazdy nietypowe, o dużym ryzyku zdrowotnym)

Tab. 1. Kompleksowa ocena ryzyka zdrowotnego w podróży i środki profilaktyczne. Na podstawie wytycznych IDSA z 2006r. , zmodyfikowane.

 

  • Należy informować podróżnych o zagrożeniu wirusem Zika w kraju docelowym (www.ecdc.europa.eu, www.cdc.gov/zika)
  • W podróży wskazane są środki ochrony przed komarami: repelenty, ochronna odzież (długie rękawy, nogawki), klimatyzacja/moskitiera
  • Kobiety ciężarne lub planujące ciążę nie powinny podróżować do krajów zagrożonych Zika do czasu porodu
  • W razie nieuniknionej podróży do takich miejsc podczas ciąży wskazana jest staranna ochrona przed ukłuciami komarów oraz konsultacja lekarska przed wyjazdem i po powrocie (monitorowanie stanu płodu)
  • Wskazane jest unikanie poczęcia podczas podróży oraz po powrocie z krajów zagrożonych wirusem Zika (przez 2 miesiące po potencjalnej ekspozycji w przypadku kobiet oraz 6 miesięcy w przypadku mężczyzn z uwagi na możliwość transmisji drogą płciową)

Tab. 2. Zalecenia dla podróżujących związane z zagrożeniem wirusem Zika. Uwaga! Ze względu na dynamiczną sytuację epidemiologiczną zalecenia te mogą często ulegać zmianom. Na podstawie www.cdc.gov/zika


Profilaktyka nieswoista w podróży po Azji

O ile rekomendacje w zakresie farmakologicznej profilaktyki malarii w Azji różnią się w poszczególnych krajach europejskich, o tyle w zakresie ochrony przed komarami eksperci są zgodni: na całym kontynencie zalecają środki ochrony osobistej przed ukłuciami owadów.

Repelenty zawierające substancje o udowodnionej skuteczności (DEET, ikarydyna), moskitiery i inne sposoby ochrony miejsca noclegu, ochronna odzież nasączona środkiem owadobójczym – każdy z tych sposobów ponosi poziom bezpieczeństwa w podróży, chroniąc nie tylko w przed malarią.

W większości krajów tropikalnej części Azji głównym zagrożeniem ze strony komarów jest denga (Ryc.2). Obecnie to właśnie denga stanowi najczęstsze rozpoznanie u chorych z gorączką po powrocie z tego kontynentu. Żywa, czterowalentna szczepionka przeciwko dendze, CYD-TDV, została dopuszczona do użytkowania w 2015 roku i jest już zarejestrowana w kilku krajach azjatyckich: w Indonezji, Tajlandii, Singapurze oraz na Filipinach. CYD-TDV nie jest jednak dostępna w Europie, a schemat szczepienia (0-6-12 miesięcy) jest niewygodny dla turystów, zwłaszcza podróżujących w trybie last-minute.

Dengę przenoszą komary z rodzaju Aedes, aktywne głównie w dzień i powszechne zarówno w regionach wiejskich, jak i w miastach Azji, w szczególności w Indiach i krajach okolicznych oraz w Azji Południowo-Wschodniej. I tak jak rok 2016 przyniósł ogromny sukces w walce z malarią na Sri Lance, czyli eliminację tej choroby, tak rok 2017 rozpoczął się dla tego kraju epidemią dengi. „Natura nie znosi próżni?”

Ryc. 2. Występowanie obecnych ognisk dengi, CDC Dengue Map 04.2017.

Podobnie, jak i w innych krajach rozwijających się i regionach o złych warunkach sanitarnych, podczas wakacji w Azji wskazana jest nieswoista profilaktyka zakażeń pokarmowych, czyli stosowanie zasad bezpiecznego wyboru posiłków i napojów. Indie po raz kolejny pojawiają się w tym artykule, tym razem jako kraj o największym w tropiku zagrożeniu biegunką podróżnych. Ryzyko tej przypadłości wśród turystów oszacowano na ponad 50% w ciągu miesiąca pobytu w Indiach. W przypadku biegunki podróżnych częściową ochronę przed zachorowaniem może zapewnić doustna szczepionka przeciwko cholerze. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu E – możliwości zapobiegania poprzez szczepienia przed podróżą jak dotąd nie ma, a choroba zagraża w większej części Azji. Z tego powodu zawsze warto zachęcać podróżników do zastosowania zasady „ugotuj, zaparz, obierz albo zapomnij”, ze świadomością ograniczonej skuteczności każdego z powyższych sposobów, jeżeli stosowane są jako jedyny filar profilaktyki. Optymalną efektywność w zapobieganiu chorobom infekcyjnym u podróżnych można osiągnąć poprzez racjonalne łączenie różnych działań profilaktycznych.

Wspomniane powyżej WZW typu E to choroba o wyjątkowym znaczeniu dla podróżujących kobiet ciężarnych, ze względu na ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia ze śmiertelnością sięgającą 30%. Także malaria stanowi szczególne zagrożenie dla ciężarnych podróżniczek, którym zaleca się unikanie terenów zagrożonych P. falciparum. Niestety, w ostatnich miesiącach w Azji pojawiło się kolejne zagrożenie związane ze zdrowiem prokreacyjnym podróżnych: wirus Zika.


Ryzyko podróży do Azji, a immunoprofilaktyka i zapobieganie malarii

Epidemiologię istotnych dla podróżnych chorób zakaźnych i pasożytniczych w Azji charakteryzuje kilka cech szczególnych.

To właśnie na tym kontynencie znajdziemy państwo, w którym ryzyko duru brzusznego dla turystów oszacowano na nawet 30 razy większe niż przeciętnie podczas pobytu w krajach rozwijających się. Badania przeprowadzane w ostatnich latach wykazały, że za 60-70% przypadków przywlekanego do Europy duru brzusznego i durów rzekomych odpowiadały zakażenia nabyte przez podróżnych w Indiach. Przyczynia się do tego zły stan sanitarny kraju, przeludnienie, ograniczony dostęp do bezpiecznej pod względem mikrobiologicznym wody pitnej oraz niewydolny system opieki zdrowotnej.

Turysta nie ma wpływu na warunki panujące w regionie docelowym i zaangażowanie służb sanitarnych w zwalczanie chorób zakaźnych w Azji, jednak bezpieczeństwo podróży można znacząco podnieść poprzez szczepienia ochronne przed wyjazdem. Szczepienia przeciwko durowi brzusznemu oraz przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie należą do szczepień często zalecanych u podróżujących do Azji, nie tylko przed wyjazdem do Indii.

Japońskie zapalenie mózgu (JZM) w profilaktyce podróżujących do Azji ma miejsce szczególne. Ta choroba arbowirusowa występuje przede wszystkim w Azji i stanowi najczęściej rozpoznawaną neuroinfekcję w tym regionie świata. Kwalifikacja do szczepienia przeciwko JZM przed wyjazdem do Azji powinna uwzględniać zarówno analizę ryzyka zakażenia, zależnego od ekspozycji podczas podróży, jak i poważne konsekwencje kliniczne tej choroby oraz dużą śmiertelność w przypadku objawowej infekcji.

Strategia indywidualnego wyboru środków profilaktyki w oparciu o szczegółowe informacje dotyczące planowanej podróży do Azji sprawdza się także w odniesieniu do zapobiegania malarii. Ryzyko malarii systematycznie maleje w wielu regionach tropikalnych, także w państwach azjatyckich.

Niektóre tropikalne regiony Azji np. wschodnie wyspy Indonezji, czy większa część Birmy, nadal pozostają zagrożona Plasmodium spp. w stopniu wymagającym zastosowania chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej w celu dostatecznej ochrony przed zachorowaniem.