Profilaktyka zakażeń Vibrio cholerae 

dr Karolina Tarasiuk 

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej

mgr. Konrad Radzikowski Travel Care

Wstęp 

Cholera jest bakteryjną chorobą zakaźną dotyczącą układu pokarmowego. Często nazywana jest chorobą „brudnych rąk”, ponieważ jej miano odwołuje się do przyczyn powstawania – braku odpowiedniej higieny rąk oraz żywności i żywienia. Cholerę wywołują gram-ujemne bakterie Vibrio cholerae (przecinkowce cholery). Wyróżnia się dwie grupy serologiczne tego patogenu, które u człowieka zaburzają gospodarkę wodno-elektrolitową, porażając jego układ pokarmowy: V. cholerae O1 i V. cholerae O139. Serotyp V. cholerae O1 posiada dwa biotypy: klasyczny i El Tor. U każdego biotypu wyróżnia się trzy serotypy – Inaba, Ogawa i Hikojima.

Cholera jest jedną z najniebezpieczniejszych chorób zakaźnych ludzi. Występuje w krajach azjatyckich, afrykańskich, Subkontynencie Indyjskim oraz w Ameryce Środkowej, w miejscach gdzie dostęp do wody pitnej i urządzeń sanitarnych jest istotnie ograniczony. Szczególnie niebezpieczna jest dla osób, które nie zamieszkują terenów jej endemicznego występowania – nieleczona lub źle zdiagnozowana może w okresie kilku godzin prowadzić do zgonu pacjenta.

Ryc. 1. Endemiczne obszary występowania cholery na świecie.

Źródło: K. Korzeniewski, Cholera, Medycyna Podróży, https://medycynatropikalna.pl/choroba/cholera, dostęp 05.03.2023.

Epidemiologia

Wysoce zaraźliwe przecinkowce cholery na przestrzeni ostatnich lat były przyczyną wielu epidemii na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że rocznie na świecie występuje do 4 milionów zakażeń tym patogenem, z czego od 21 do 143 tysięcy kończy się zgonem. 

Od wieków delta Gangesu w Zatoce Bengalskiej jest uważana za obszar endemicznego występowania cholery. Uważa się, że właśnie tam miała swój początek pierwsza pandemia wywołana przez bakterię V. cholerae. Epidemia objęła wtedy subkontynent indyjski, Azję i część krajów Afryki wschodniej, trwała od początku do połowy XIX wieku. Najnowszą epidemię cholery odnotowano od 1 marca do 10 kwietnia 2022 roku w Bangladeszu. Jest to jeden z najgorszych przypadków epidemii cholery znany w historii tego kraju. W tym czasie leczono ponad 1300 pacjentów i około 42 tysiące przypadków biegunki.

Od października 2020 roku do października 2021 roku, gwałtowny wzrost liczby zakażeń V. cholerae obserwowano również w Nigerii. W ciągu roku odnotowano 93 598 przypadków zakażeń przecinkowcem cholery i 3 298 zgonów z tego tytułu. Prawdopodobnie jest największą udokumentowaną epidemią w historii tego kraju. Co ważniejsze, w związku z współwystępowaniem pandemii COVID-19 w badanym okresie uważa się, że liczba przypadków potwierdzonych laboratoryjnie może być znacznie niedoszacowana. Zarówno  obecną epidemię cholery, jak również odnotowane w 2018 roku i w 2010 roku, wywołał serotyp O1 Ogawa.

Warto zaznaczyć, że w 2021 roku wybuchowe epidemie cholery nękały nie tylko Nigerię, ale także inne kraje afrykańskie – Niger i Kamerun oraz inne kraje o niskim standardzie sanitarnym i z wysokim ryzykiem wystąpienia konfliktu zbrojnego – tj. Demokratyczną Republikę Konga, Malawi i Mozambik. W latach 2015-2018 w Demokratycznej Republice Konga potwierdzono 21 725 przypadków cholery, z czego 596 osób zmarło. W Mozambiku w tym samym okresie stwierdzono 4 924 zakażeń tym patogenem, z czego 26 przypadków zakończyło się zgonem. W 2015 roku w Malawi odnotowano 489 przypadków laboratoryjnie potwierdzonych przypadków cholery, z czego 2 osoby zmarły.

Najnowsze informacje wskazują, że już w 12 krajach Afryki wykryto zakażenia cholerą. Ostatnie przypadki potwierdzono w RPA, Tanzanii i Zimbabwe. Poinformowano, że dramatyczna sytuacja rozwija się w Malawi, gdzie potwierdzono setki zakażeń oraz, że sprzyjające warunki do rozprzestrzeniania się epidemii panują także na Madagaskarze, który zmaga się ze skutkami dwóch niszczących cyklonów. Z kolei do Kenii, Mozambiku i Demokratycznej Republiki Konga do chwili obecnej wysłano ok. 3,5 mln szczepionek.

Szacuje się, że od 2010 roku do 2018 roku na Haiti odnotowano ponad 800 tysięcy przypadków cholery, z czego 10 tysięcy osób zmarło, jednakże dane te mogą być wysoce niedoszacowane ze względu na nierównomierną dostępność do testów diagnostycznych na określonych terenach Haiti. Epidemia wystąpiła w trudnym czasie dla mieszkańców tego kraju – państwo zmagało się ze skutkami ciężkiego trzęsienia ziemi.

Z najnowszych informacji wynika, że w wyniku trzęsienia ziemi w Syrii w dniu 6 lutego 2023 roku i uszkodzenia infrastruktury wodno-sanitarnej, kraj ten zaczyna się mierzyć z epidemią cholery. Do chwili obecnej stwierdzono 568 przypadków zakażenia i 2 zgony.

W Polsce ryzyko zakażenia przecinkowcem cholery jest bardzo małe. W okresie 12 lat monitorowania tej choroby (lata 2010-2022), odnotowano tylko jeden  laboratoryjnie potwierdzony przypadek zakażenia.

Warto zaznaczyć, że zakażenia cholerą występują przede wszystkim w krajach o ciekawych walorach turystycznych, w miejscach chętnie odwiedzanych przez podróżujących i stamtąd są najczęściej zawlekane przez nich do krajów rodzimych.

Wektor zakażenia

Bakterie V. cholerae przenoszą się bardzo łatwo. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt ze skażoną wodą (wydalinami, ściekami) lub żywnością. Brak odpowiedniej higieny żywności i żywienia oraz rąk wśród podróżujących do krajów endemicznego występowania choroby przyczynia się do powstawania nowych zakażeń. Ogniska epidemiczne determinowane są ograniczonym dostępem do czystej wody pitnej i urządzeń sanitarnych, jak również związane jest z kryzysem humanitarnym i występowaniem konfliktów zbrojnych. Źródłem zakażenia może być również bezpośredni kontakt z osobą zakażoną.

Obraz kliniczny (objawy)

Okres wylęgania choroby jest bardzo krótki – wynosi do 5 dni od momentu inkubacji patogenu w organizmie człowieka. Serotyp V. cholerae O1 możliwy jest do weryfikacji poprzez przestrzeganie określonych procedur. Warto zaznaczyć, że o ile biotyp V. cholerae El Tor można zidentyfikować nawet do kilku miesięcy po wystąpieniu pierwszych symptomów choroby, o tyle biotyp klasyczny możliwy jest do wykrycia tylko w ciąg 5 dni od inkubacji bakterii. Przebieg choroby determinuje określony biotyp bakterii – może przebiegać łagodnie, ciężko lub bezobjawowo.

W klasycznej postaci choroby objawy pojawiają się gwałtownie i szybko nasilają. Charakterystycznym symptomem choroby u zakażonych jest wodnista biegunka bez bólów brzucha i uczucia parcia na stolec. Stolec jest bezkształtny, odbarwiony i posiada charakterystyczną mdłą woń. Nie zawiera w sobie krwi. U zakażonego mogą wystąpić wymioty lub kurczowe bóle mięśni. Nie odnotowuje się wzrostu temperatury ciała.

W przebiegu cholery o biotypie El Tor objawy są atypowe – płynne stolce przypominają w swym wyglądzie wodę po płukaniu ryżu, są obfite i opalizujące. W ciągu doby zakażony może oddać nawet 30 litrów płynnego stolca. W późnej fazie choroby mogą pojawić się wymioty, nasilenie uczucia pragnienia, drżenie mięśni i bezmocz. U zakażonego biotypem El Tor temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona. Odwodnienie staje się przyczyną kwasicy ketonowej i gwałtownego pogorszenia stanu zakażonego. Na skutek nieodpowiedniego leczenia, objawy odwodnienia prowadzą do wstrząsu hipowolemicznego i ostrej niewydolności nerek. Odporność po chorobie jest krótkotrwała.

Leczenie

Leczenie zakażonych odbywa się poprzez intensywne nawadnianie organizmu (leczenie podstawowe) oraz podanie odpowiednich farmaceutyków (leczenie wspomagające). Ilość przyjmowanych płynów glukozo-elektrolitowych powinna być dostosowana odpowiednio do ilości płynów wydalanych ze stolcem i sprawdzana w dwugodzinnych odstępach. W łagodnym przebiegu choroby nawadnianie odbywa się doustnie poprzez podanie płynów nawadniających, natomiast ciężkie przypadki choroby mogą wymagać nawadniania dożylnego. W przypadku objawów, które nie kwalifikują się ani do łagodnego ani do ciężkiego przebiegu choroby, stosuje się zasadę podawania 5 litrów płynów na 50 kg masy ciała. Leczenie farmakologiczne opiera się na podawaniu leków z grupy tetracyklin, które skracają czas trwania biegunki.

Profilaktyka – szczepienia Vaxchora

Profilaktyka zakażeń obejmuje pięć podstawowych działań:

  1. szczepienia ochronne;
  2. zachowywanie podstawowych zasad higieny żywności i żywienia – np. spożywanie przegotowanej wody, konsumpcja pokarmów poddanych obróbce termicznej, mycie rąk z użyciem mydła lub innego środka dezynfekującego, powstrzymanie się od spożywania surowych potraw w obszarach turystycznych;
  3. kwarantanna osób, które miały kontakt z osobą z podejrzeniem zakażenia lub osobą zakażoną V. cholerae  (trwa 5 dni od chwili ostatniego kontaktu);
  4. izolacja chorych;
  5. stosowanie środków ochrony osobistej – w szczególności przez personel medyczny przebywający z osobami zakażonymi.

Poprawa warunków sanitarnych na obszarach endemicznego występowania choroby oraz zabezpieczenie czystej wody przeznaczonej do picia przed skażeniem zaliczają się również do działań zapobiegających występowaniu nowych zakażeń.

Odwiedzając kraje słabo rozwinięte, o niskim standardzie sanitarnym, z ograniczonym dostępem do czystej wody pitnej, należy pamiętać o zachowaniu należytej higieny osobistej – przede wszystkim o dokładnym myciu rąk ze środkiem dezynfekującym lub mydłem po każdym przypadku skorzystania z toalety. Zwiedzając takie kraje, należy również unikać spożywania lokalnych fast foodów, które nie są poddane odbróbce termicznej. W przypadku samodzielnego przygotowywania posiłków z produktów lokalnych, należy kierować się zasadą „wyparzyć, ugotować, obrać, albo zapomnieć”. Co ciekawsze, badania wykazują, że aż 98% podróżujących nie przestrzega w czasie wyjazdów podstawowych zasad dotyczących żywności i żywienia.

Najskuteczniejszą formą profilaktyki do chwili obecnej są szczepienia. Na światowym rynku dostępne są szczepionki przeciwko cholerze, rekomendowane przez Światową Organizację Zdrowia. Zalicza się do nich Shanchol™ (Indie), Euvichol-Plus® (Korea Południowa), i Dukoral® (Szwecja). Wszystkie te szczepionki są szczepionkami doustnymi i wymagają podania dla osoby dorosłej dwóch pełnych dawek do uzyskania kompleksowej ochrony. Minimum 1 godzinę przed podaniem szczepionki oraz 1 godzinę po jej spożyciu wskazane jest powstrzymanie się pod spożywania pokarmów i płynów. Szczepionki Shanchol™ i Euvichol® można stosować u pacjentów powyżej 1 roku życia. Pomiędzy dawkami  powinien być zachowany odstęp min. dwóch tygodni. Przyjęcie tylko jednej dawki nie zapewnia pełnej ochrony – jest ona krótkotrwałą. Pełny cykl szczepienia zapewnia ochronę na ok. 3 lata. 

Szczepionka Dukoral® można stosować już od 2 roku życia. Zawiera inaktywowane szczepy V. cholerae O1 (serotyp Inaba i Ogawa; biotyp klasyczny i El Tor). Jest dostępna w Polsce. Przy podawaniu szczepionki należy zachować odstęp od jednego do sześciu tygodni. Dzieciom w wieku od dwóch do pięciu lat powinno się podać trzecią dawkę (dawka przypominająca). Przyjęcie jednej dawki szczepionki nie zapewnia pełnej ochrony przeciwko cholerze. Pełny cykl szczepienia wykazuje właściwości ochronne na ok. 2 lata. Należy go przyjąć co najmniej tydzień przed planowanym wyjazdem do miejsc endemicznego i/lub epidemicznego występowania cholery. Należy zwrócić uwagę na fakt, że organizm po przyjęciu szczepionki Dukoral® potrzebuje około 20 dni, aby wykształcić odporność. O skuteczności szczepionki Dukoral świadczą chociażby dane dotyczące jej dystrybucji w kręgach mundurowych – od 2017 roku do 2022 armia zakupiła ponad 24 tys. jednostek szczepionki dla swoich żołnierzy.

W związku z tym, że większość podróżujących przyjmuje tylko jedną dawkę szczepionki przed planowanym wyjazdem, przez co nie przechodzi pełnego cyklu szczepienia i posiada jedynie krótkotrwałą ochronę przeciw cholerze, została wprowadzona na rynek nowa, jednodawkowa szczepionka Vaxchora. Rekombinowana szczepionka Vaxchora występuje w postaci proszku musującego i proszku do sporządzenia zawiesiny doustnej. Można ją stosować już od 2 roku życia. Jedna dawka szczepionki już po 10 dniach od spożycia zapewnia 90% skutecznej ochrony. Analogicznie, jak w przypadku innych doustnych szczepionek, należy godzinę przed podaniem i godzinę po przyjęciu szczepionki powstrzymać się od konsumpcji płynów i pokarmów. Zaleca się wypicie całej zawartości szczepionki za jednym razem. W przypadku wypicia mniej niż połowy całej zawiesiny, należy rozważyć ponowne podanie szczepionki po upływie 72 godzin.

Podsumowanie

Cholera jest niewątpliwie jedną z tych chorób zakaźnych, które w ostatnim czasie generują istotny problem epidemiologiczny w skali globalnej. Pojawiające się i trwające epidemie cholery na kontynencie Afrykańskim, w Ameryce Środkowej i w Azji wskazują na poważny problem podjęcia działań profilaktycznych w tych regionach. Niniejsza profilaktyka powinna opierać się przede wszystkim na działaniach edukacyjnych powodujących wzrost świadomości społeczności oraz podróżujących na temat zagrożeń epidemiologicznych występujących na danym obszarze, podstawowych zasad zachowywania higieny żywności i żywienia oraz higieny osobistej. Działania zapobiegawcze powinny również opierać się na promocji przyjęcia pełnego cyklu szczepień przed wyjazdem do krajów, gdzie ryzyko zakażenia bakterią V. cholerae jest bardzo wysokie. Wychodząc naprzeciw potrzebom podróżujących opracowano jednodawkową szczepionkę Vachora, która zapewnia aż 90% skuteczności już po 10 dniach od spożycia. 

Przypisy:

 K. Korzeniewski, Medycyna Podróży. Cholera, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/cholera, 05.03.2023.

Damian.pl, Cholera – przyczyny, objawy, leczenie: profilaktyka cholery (2022), dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/cholera/, 05.03.2023.

K. Korzeniewski, Cholera – choroba szczególnie niebezpieczna w krajach popularnych wśród turystów, Varia Medica 2020, tom 4, nr 1, s. 60-64.

A. Angermeyer, SG. Hays, MHT. Nguyen, F. Johura, M. Sultana, M. Alam, KD. Seed, Evolutionary sweeps of subviral parasites and their phage host bring unique parasite variants and disappearance of a phage CRISPR-Cas system, mBio 2022; 13(1): 203088-21, doi: 10.1128/mbio.03088-21.

MM. Monir, IM. Tarequla, R. Mazumder, D. Mondala, KS. Nahar, M. Sułtana, M. Morita, M. Ohnishi, A. Huk, H. Watanabe, F. Qardu, M. Rahmana, M. Thomsona, N. Kimberley, RR. Colwell, T. Ahmed, M. Alam, Genomic attributes of Vibrio cholerae O1 responsible for 2022 massive cholera outbreak in Bangladesh, Nature Communications 2023, 14(1): 1154, doi: 10.1038/s41467-023-36687-7.

K. Elimian, S. Yennan, A. Musah, ID. Cheshi, C. King, L. Dunkwu, AL. Mohammed, E. Ekeng, OW. Akande, S. Ayres, B. Gandi, E. Pembi, F. Saleh, AN. Omar, E. Crawford, OO. Olopha, R. Nnaji, B. Muhammad, R. Luka-Lawal, AC. Ihueze, D. Olatunji, C. Ojukwu, AM. Akinpelu, E. Adaga, Y. Abubakar, I. Nwadiuto, S. Ngishe, AB. Alowooye, PC. Nwogwugwu, K. Kamaldeen, HN. Abah, EH. Chukwuebuka, HA. Yusuff, I. Mamadu, AA. Mohammed, S. Peter, OC. Abbah, PM. Oladotun, S. Oifoh, M. Olugbile, E. Agogo, N. Ndodo, O. Babatunde, N. Mba, J. Oladejo, E. Ilori, T. Alfven, P. Myles, CL. Ochu, C. Ihekweazu, I. Adetifa, Epidemiology, diagnostics and factors associated with mortality during a cholera epidemic in Nigeria, October 2020–October 2021: a retrospective analysis of national surveillance data, BMJ Open 2022; 12(9): e063703,  doi: 10.1136/bmjopen-2022-063703.

KO. Elimian, A. Musah, S. Mezue, Descriptive epidemiology of cholera outbreak in Nigeria, january–november, 2018: implications for the global roadmap strategy. BMC Public Health 2019: 1(11), doi: 10.1186/s12889-019-7559-6.

KS. Oyedeji, M-T. Niemogha, FO. Nwaokorie, et al., Molecular characterization of the circulating strains of vibrio cholerae during 2010 cholera outbreak in Nigeria, Journal of Health, Population and Nutrition 2013; 31(2): 178–84, doi: 10.3329/jhpn.v31i2.16381.

K. Elimian, S. Yennan, A. Musah, ID. Cheshi, C. King, L. Dunkwu, AL. Mohammed, E. Ekeng, OW. Akande, S. Ayres, B. Gandi, E. Pembi, F. Saleh, AN. Omar, E. Crawford, OO. Olopha, R. Nnaji, B. Muhammad, R. Luka-Lawal, AC. Ihueze, D. Olatunji, C. Ojukwu, AM. Akinpelu, E. Adaga, Y. Abubakar, I. Nwadiuto, S. Ngishe, AB. Alowooye, PC. Nwogwugwu, K. Kamaldeen, HN. Abah, EH. Chukwuebuka, HA. Yusuff, I. Mamadu, AA. Mohammed, S. Peter, OC. Abbah, PM. Oladotun, S. Oifoh, M. Olugbile, E. Agogo, N. Ndodo, O. Babatunde, N. Mba, J. Oladejo, E. Ilori, T. Alfven, P. Myles, CL. Ochu, C. Ihekweazu, I. Adetifa, Epidemiology, diagnostics and factors associated with mortality during a cholera epidemic in Nigeria, October 2020–October 2021: a retrospective analysis of national surveillance data, BMJ Open 2022; 12(9): e063703,  doi: 10.1136/bmjopen-2022-063703.

 WHO Regional Office for Africa, Weekly Bulletin on Outbreaks and Other Emergencies (Week 34: 16 – 22 August 2021, 2021.

L. D’Mello-Guyett, O. Cumming, E. Rogers, R. D’hondt, E. Mengitsu, M. Mashako, R. van den Bergh, PO. Welo, P. Maes, F. Checchi, Identifying transferable lessons from cholera epidemic responses by Médecins Sans Frontières in Mozambique, Malawi and the Democratic Republic of Congo, 2015–2018: a scoping review, Conflict and Health 2022, 16:12, doi: 10.1186/s13031-022-00445-1.

WHO: African Region, Weekly bulletin on outbreaks and Rother emegrencies, 2023.

WHO apeluje o pomoc w walce z cholerą w Afryce, dostęp online: https://www.gazetaprawna.pl/wiadomosci/
swiat/artykuly/8671795,who-apel-pomoc-walka-z-cholera-afryka.html, 06.03.2023.

SA. Bartels, G. Fraulin, S. Etienne, S.C. Wisner, S. Lee, Cholera in the Time of MINUSTAH: Experiences of Community Members Affected by Cholera in Haiti, International Journal of Environmental Research and Public Health 2022, 19(9):4974, doi: 10.3390/ijerph19094974.

A. Kielar, Epidemia cholery w Syrii. To skutek trzęsienia ziemi z 6 lutego 2023 r., dostęp online: https://i.pl/epidemia-cholery-w-syrii-to-skutek-trzesienia-ziemi-z-6-lutego-2023-r/ar/c1-17330427, 06.03.2023r.

Damian.pl, Cholera – przyczyny, objawy, leczenie: profilaktyka cholery (2022), dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/cholera/, 06.03.2023.

Damian.pl, Cholera – przyczyny, objawy, leczenie: profilaktyka cholery (2022), dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/cholera/, 06.03.2023.

M. Wiercińska, Cholera – choroba zakaźna przewodu pokarmowego, dostęp online: https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/165143,cholera, 06.03.2023.

K. Korzeniewski, Medycyna Podróży. Cholera, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/cholera, 05.03.2023.

Damian.pl, Cholera – przyczyny, objawy, leczenie: profilaktyka cholery (2022), dostęp online: https://www.damian.pl/szczepienia-przed-podroza/cholera/, 06.03.2023.

K. Korzeniewski, Cholera – choroba szczególnie niebezpieczna w krajach popularnych wśród turystów, Varia Medica 2020, tom 4, nr 1, s. 60-64.

K. Korzeniewski, Cholera – choroba szczególnie niebezpieczna w krajach popularnych wśród turystów, Varia Medica 2020, tom 4, nr 1, s. 60-64.

K. Korzeniewski, Medycyna Podróży. Cholera, dostęp online: https://medycynatropikalna.pl/choroba/cholera, 05.03.2023.

M. Wiercińska, Cholera – choroba zakaźna przewodu pokarmowego, dostęp online: https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/165143,cholera, 06.03.2023.

K. Korzeniewski, Cholera – choroba szczególnie niebezpieczna w krajach popularnych wśród turystów, Varia Medica 2020, tom 4, nr 1, s. 60-64.

Questions and Answers: Vaxchora, version 7, January 2023, Confidential Emergent BioSolutions Medical Affairs.

Cholera (2022), dostęp online: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera, 07.03.2023.

 K. Korzeniewski, Cholera – choroba szczególnie niebezpieczna w krajach popularnych wśród turystów, Varia Medica 2020, tom 4, nr 1, s. 60-64.

Cholera (2022), dostęp online: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera, 07.03.2023.

 K. Korzeniewski, Cholera – choroba szczególnie niebezpieczna w krajach popularnych wśród turystów, Varia Medica 2020, tom 4, nr 1, s. 60-64.

Dane wewnętrzne dystrybutora.

Vaxchora® (cholera vaccine, live, oral). Prescribing Information. Emegrent Travel Health Inc. December 2022.

Mały Podróżnik, Szczepienia na cholerę – nowe fakty i szczepionki 2023, dostęp online: https://www.malypodroznik.pl/?p=10334#VAXCHORA_-_szczepionka_przeciwko_cholerze_-_last_minute, 07.03.2023 oraz Vaxchora® (cholera vaccine, live, oral). Prescribing Information. Emegrent Travel Health Inc. December 2022.

 Charakterystyka produktu leczniczego. Aneks 1, Vaxchora, Cholera vaccine, live, oral, dostęp online:

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vaxchora-epar-product-information_pl.pdf, 07.03.2023.

Czytaj także:

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.